Wstęp do tematyki porażenia krtani u psa
Porażenie krtani u psa to niezwykle poważne schorzenie górnych dróg oddechowych, które znacząco wpływa na komfort życia i bezpieczeństwo czworonoga. Polega ono na utracie zdolności do prawidłowego otwierania się chrząstek nalewkowatych podczas wdechu, co drastycznie ogranicza dopływ tlenu do płuc. Problem ten najczęściej dotyka psy starsze, u których mechanizmy nerwowo-mięśniowe zaczynają zawodzić.
Właściciele często mylą pierwsze objawy tej choroby ze zwykłym procesem starzenia się zwierzęcia lub gorszą kondycją fizyczną. Niestety, bagatelizowanie świszczącego oddechu czy zmiany głosu psa może prowadzić do tragicznych skutków, w tym do nagłej niewydolności oddechowej. Zrozumienie natury tego schorzenia jest kluczowe dla zapewnienia psu odpowiedniej pomocy medycznej oraz wdrożenia właściwego postępowania opiekuńczego.
Anatomia i fizjologia krtani psów
Krtań jest skomplikowanym narządem umiejscowionym na wejściu do tchawicy, pełniącym funkcję swoistego strażnika dróg oddechowych. Składa się z kilku chrząstek, z których najważniejsze w kontekście porażenia są chrząstki nalewkowate. W warunkach fizjologicznych, podczas każdego wdechu, mięśnie krtani kurczą się, rozsuwając te chrząstki na boki, co pozwala na swobodny i szeroki przepływ powietrza.
Oprócz funkcji oddechowej, krtań chroni płuca przed przedostaniem się do nich pokarmu oraz wody podczas przełykania. Jest to możliwe dzięki precyzyjnej koordynacji nerwowo-mięśniowej, za którą odpowiada przede wszystkim nerw krtaniowy wsteczny. Gdy sygnały przesyłane tym nerwem zostają przerwane lub osłabione, mięśnie nie są w stanie rozchylić wejścia do tchawicy, co tworzy mechaniczną barierę.
Etiologia i mechanizmy powstawania porażenia
Główną przyczyną porażenia krtani jest degeneracja nerwów, które kontrolują mięśnie rozwieracze głośni, w szczególności mięsień pierścienno-nalewkowy grzbietowy. U większości pacjentów proces ten ma charakter idiopatyczny, co oznacza, że dokładna przyczyna uszkodzenia tkanki nerwowej pozostaje nieznana. Współczesna medycyna weterynaryjna sugeruje jednak, że jest to często fragment szerszego procesu o podłożu neurologicznym.
W rzadszych przypadkach porażenie może być wynikiem urazów mechanicznych w obrębie szyi, nowotworów uciskających nerwy lub powikłań po zabiegach chirurgicznych. Czasami choroba ta towarzyszy innym schorzeniom endokrynologicznym, takim jak niedoczynność tarczycy, choć związek ten nie zawsze jest bezpośredni. Bez względu na przyczynę, końcowym efektem jest zawsze patologiczne zwężenie światła dróg oddechowych podczas aktywnego wdechu.
Porażenie krtani jako element zespołu GOLPP
W ostatnich latach naukowcy zdefiniowali jednostkę chorobową o nazwie Geriatric Onset Laryngeal Paralysis Polyneuropathy, w skrócie GOLPP. Okazuje się, że u wielu starszych psów porażenie krtani nie występuje jako izolowany problem, ale jest częścią ogólnej degeneracji wielu nerwów obwodowych. Jest to odkrycie przełomowe, które zmienia sposób postrzegania tej choroby przez lekarzy weterynarii.
Zespół GOLPP obejmuje nie tylko problemy z oddychaniem, ale również postępujące osłabienie kończyn miednicznych oraz zaburzenia przełykania. Psy cierpiące na ten zespół mogą wykazywać trudności z wstawaniem, zaniki mięśniowe oraz częstsze epizody krztuszenia się podczas jedzenia. Zrozumienie, że porażenie krtani może być objawem ogólnoustrojowym, pozwala na lepsze zaplanowanie opieki nad pacjentem geriatrycznym.
Wrodzona postać porażenia krtani u szczeniąt
Choć porażenie krtani kojarzy się głównie z psami starszymi, istnieje również postać wrodzona, która objawia się już u bardzo młodych zwierząt. Szczenięta dotknięte tą wadą genetyczną zaczynają wykazywać trudności z oddychaniem zazwyczaj między czwartym a szóstym miesiącem życia. Jest to stan niezwykle stresujący zarówno dla psa, jak i dla właściciela, wymagający szybkiej diagnozy.
Wrodzone porażenie krtani jest szczególnie często diagnozowane u takich ras jak Bouvier des Flandres czy Bull Terrier. U tych zwierząt wada wynika z nieprawidłowego wykształcenia się neuronów ruchowych w pniu mózgu, co prowadzi do braku kontroli nad mięśniami krtani. Leczenie młodych psów jest wyzwaniem, ponieważ ich organizm wciąż rośnie, a tkanki są bardziej delikatne niż u dorosłych osobników.
Nabyte porażenie krtani u psów starszych
Nabyte porażenie krtani to najczęściej spotykana forma tej choroby, diagnozowana u pacjentów w wieku powyżej ośmiu lub dziewięciu lat. Proces chorobowy zazwyczaj rozwija się powoli, przez co właściciele mogą nie zauważać subtelnych zmian w zachowaniu psa przez wiele miesięcy. Początkowo pies może jedynie szybciej się męczyć lub głośniej sapać po spacerze w ciepły dzień.
Z biegiem czasu uszkodzenie nerwów postępuje, a objawy stają się coraz bardziej ewidentne i niebezpieczne. U psów starszych nabyte porażenie często współistnieje z innymi chorobami układu krążenia lub stawów, co dodatkowo komplikuje obraz kliniczny. Ważne jest, aby nie przypisywać każdego osłabienia wyłącznie wiekowi psa, lecz szukać specyficznych oznak utrudnionego przepływu powietrza.
Rasy psów szczególnie narażone na chorobę
Statystyki weterynaryjne jasno wskazują, że pewne rasy psów mają genetyczną lub anatomiczną skłonność do występowania porażenia krtani. Najliczniejszą grupę pacjentów stanowią Labrador retrievery, u których schorzenie to występuje z niepokojącą częstotliwością w podeszłym wieku. Oprócz nich, problem ten często dotyka Golden retrievery, Setery irlandzkie oraz inne duże rasy o głębokiej klatce piersiowej.
Również psy ras olbrzymich, takie jak Nowofundlandy czy Bernardyny, znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka. U tych psów masa ciała i wielkość krtani sprawiają, że nawet niewielkie upośledzenie ruchomości chrząstek generuje ogromny opór dla przepływającego powietrza. Wiedza o predyspozycjach rasowych pozwala właścicielom na zachowanie większej czujności i wykonywanie regularnych badań kontrolnych u psich seniorów.
Wczesne symptomy i sygnały ostrzegawcze
Jednym z pierwszych sygnałów porażenia krtani jest zmiana brzmienia szczeku psa, który staje się ochrypły, stłumiony lub mniej dźwięczny. Właściciele mogą również zauważyć, że pies zaczyna pokasływać, szczególnie po wypiciu wody lub w momentach ekscytacji. Często pojawia się także nietolerancja wysiłkowa, przejawiająca się kładzeniem się psa podczas spacerów, które wcześniej nie sprawiały mu trudności.
Kolejnym wczesnym objawem jest tak zwany stridor, czyli charakterystyczny, wysokotonowy świst słyszalny podczas wdechu. Na początku może on występować tylko przy intensywnym ruchu, ale z czasem staje się słyszalny nawet podczas snu lub odpoczynku. Wiele osób błędnie interpretuje to jako chrapanie, nie zdając sobie sprawy, że jest to dźwięk powietrza przeciskającego się przez zwężoną szczelinę głośni.
Objawy zaawansowanego stadium porażenia krtani
W zaawansowanym stadium choroby duszność staje się stałym towarzyszem psa, a każdy wysiłek fizyczny grozi zapaścią. Błony śluzowe jamy ustnej mogą przybierać sinawy lub fioletowy odcień, co świadczy o niedotlenieniu tkanek. Pies często przyjmuje charakterystyczną postawę z szeroko rozstawionymi przednimi łapami i wyciągniętą szyją, starając się ułatwić sobie nabieranie drogocennego powietrza.
Najbardziej dramatycznym momentem jest napad ostrej duszności, który może zostać wywołany przez wysoką temperaturę otoczenia lub stres. Pies wpada wtedy w panikę, co jeszcze bardziej przyspiesza oddech i zwiększa obrzęk krtani, tworząc błędne koło prowadzące do hipertermii. W takich sytuacjach niezbędna jest natychmiastowa pomoc lekarska, gdyż pies znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Wpływ temperatury i stresu na stan psa
Wysoka temperatura otoczenia jest największym wrogiem psa cierpiącego na porażenie krtani, ponieważ psy chłodzą się głównie poprzez zianie. Gdy mechanizm otwierania krtani zawodzi, zianie staje się nieefektywne, a temperatura ciała psa zaczyna gwałtownie rosnąć. Prowadzi to do udaru cieplnego, który u psa z porażeniem krtani rozwija się znacznie szybciej niż u zdrowego osobnika.
Stres i silne emocje również pogarszają stan zwierzęcia, ponieważ powodują przyspieszenie akcji serca i zwiększenie częstotliwości oddechów. Każdy gwałtowny wdech przy sparaliżowanych chrząstkach powoduje ich silniejsze zasysanie do środka, co paradoksalnie jeszcze bardziej zwęża drogę oddechową. Dlatego kluczowym elementem opieki nad takim psem jest zapewnienie mu chłodnego otoczenia i unikanie sytuacji wywołujących niepokój.
Diagnostyka kliniczna i wywiad weterynaryjny
Proces diagnostyczny rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu, podczas którego lekarz weterynarii pyta o zmiany w zachowaniu i oddechu psa. Kluczowe są informacje o tym, od jak dawna występuje świst krtaniowy i czy nasila się on w konkretnych sytuacjach. Lekarz przeprowadza także badanie ogólne, zwracając szczególną uwagę na osłuchiwanie krtani i klatki piersiowej za pomocą stetoskopu.
Podczas wizyty lekarz może próbować sprowokować psa do lekkiego wysiłku, aby usłyszeć charakterystyczne dźwięki oddechowe, które w spoczynku mogą być słabo wyrażone. Często wykonuje się również badanie neurologiczne, aby sprawdzić, czy porażenie krtani jest częścią szerszego zespołu polineuropatii. Wstępna diagnoza opiera się na objawach klinicznych, ale ostateczne potwierdzenie wymaga bardziej zaawansowanych procedur medycznych.
Przygotowanie do badania endoskopowego krtani
Złotym standardem w rozpoznawaniu porażenia krtani u psa jest bezpośrednia wizualizacja chrząstek krtani podczas badania endoskopowego. Procedura ta wymaga wprowadzenia psa w stan głębokiej sedacji lub płytkiej narkozy, co pozwala lekarzowi na swobodne obejrzenie wnętrza gardła. Przed zabiegiem pies musi być poddany rygorystycznej głodówce, aby zminimalizować ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia.
Bardzo ważne jest, aby poziom znieczulenia był dobrany tak, by pies wciąż wykonywał samodzielne, głębokie wdechy. Jeśli narkoza będzie zbyt głęboka, ruchy krtani mogą zostać naturalnie zahamowane, co uniemożliwi postawienie trafnej diagnozy. Lekarz weterynarii musi zachować dużą ostrożność, ponieważ pobudzanie krtani u psa z dusznością zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem anestezjologicznym.
Przebieg badania laryngoskopowego u psa
Podczas badania laryngoskopowego lekarz używa laryngoskopu lub cienkiego endoskopu, aby dokładnie przyjrzeć się pracy chrząstek nalewkowatych. W zdrowym organizmie chrząstki te powinny symetrycznie i szeroko rozwierać się przy każdym wdechu, tworząc duży otwór w kształcie litery V. U psa z porażeniem krtań pozostaje nieruchoma lub wykonuje jedynie minimalne, drgające ruchy, które nie zapewniają odpowiedniej drożności.
Czasami obserwuje się ruchy paradoksalne, polegające na tym, że chrząstki są zasysane do środka podczas wdechu zamiast rozsuwać się na zewnątrz. Lekarz ocenia również stan błony śluzowej, szukając oznak stanu zapalnego, obrzęku lub ewentualnych zmian nowotworowych, które mogłyby imitować porażenie. Dokumentacja zdjęciowa lub wideo z tego badania jest niezwykle cenna dla monitorowania postępów choroby i planowania operacji.
Badania uzupełniające i diagnostyka różnicowa
Oprócz badania krtani konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej oraz szyi pacjenta. RTG pozwala wykluczyć inne przyczyny duszności, takie jak obecność guzów w klatce piersiowej, zapalenie płuc czy zapadanie się tchawicy. Zdjęcia te są również niezbędne do oceny, czy u psa nie rozwija się już zachłystowe zapalenie płuc, będące częstym powikłaniem porażenia krtani.
Badania krwi, w tym morfologia i biochemia, pomagają ocenić ogólny stan zdrowia psa i wykryć ewentualne choroby współistniejące. Warto również wykonać profil tarczycowy, ponieważ niedoczynność tarczycy może nasilać objawy neurologiczne i osłabiać mięśnie. Diagnostyka różnicowa musi brać pod uwagę także obecność ciał obcych w drogach oddechowych oraz ostre stany zapalne gardła, które mogą dawać podobne objawy.
Leczenie zachowawcze i modyfikacja stylu życia
W łagodnych przypadkach porażenia krtani lub u psów, które nie mogą zostać poddane operacji, stosuje się leczenie zachowawcze. Polega ono przede wszystkim na rygorystycznym unikaniu wysokich temperatur i ograniczaniu wysiłku fizycznego do krótkich spacerów w chłodniejszych porach dnia. Konieczna jest całkowita rezygnacja z obroży na rzecz szelek, aby nie wywierać żadnego nacisku na delikatne struktury szyi i krtani.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała jest absolutnie kluczowe, ponieważ nadwaga drastycznie zwiększa zapotrzebowanie organizmu na tlen i pogarsza wydolność oddechową. Lekarz może przepisać leki o działaniu uspokajającym lub przeciwzapalnym, które pomagają psu zachować spokój i redukują ewentualny obrzęk tkanek. Choć metody te nie cofają paraliżu, mogą znacząco poprawić komfort życia psa na wczesnym etapie rozwoju choroby.
Chirurgiczne metody leczenia porażenia krtani
Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszym sposobem na trwałe udrożnienie dróg oddechowych u psów z zaawansowanym porażeniem krtani. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest tak zwana lateralizacja chrząstki nalewkowatej, znana powszechnie jako operacja tie-back. Procedura ta polega na trwałym odciągnięciu i przyszyciu jednej z chrząstek nalewkowatych do bocznej ściany krtani, co na stałe otwiera wejście do tchawicy.
Operację wykonuje się zazwyczaj tylko po jednej stronie, aby zapewnić wystarczający przepływ powietrza przy jednoczesnym zachowaniu pewnej ochrony przed zachłyśnięciem. Jest to zabieg skomplikowany technicznie, wymagający od chirurga dużej precyzji i doświadczenia w operowaniu tkanek miękkich szyi. Po pomyślnie przeprowadzonej operacji większość psów niemal natychmiast odczuwa ogromną ulgę i przestaje zmagać się z dusznością spoczynkową.
Komplikacje po zabiegu i ryzyko powikłań
Jak każda poważna operacja, lateralizacja chrząstki nalewkowatej niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań, o których właściciel musi wiedzieć. Najpoważniejszym i najczęstszym z nich jest zachłystowe zapalenie płuc, wynikające z faktu, że krtań po operacji jest stale otwarta. Oznacza to, że mechanizm ochronny uniemożliwiający wpadanie jedzenia i wody do tchawicy został trwale upośledzony lub wręcz zlikwidowany.
Inne możliwe komplikacje to pęknięcie szwów mocujących chrząstkę, co skutkuje nawrotem objawów duszności i koniecznością ponownego przeprowadzenia zabiegu. Może również dojść do infekcji rany operacyjnej lub powstania bolesnego obrzęku w miejscu ingerencji chirurgicznej. Mimo tych zagrożeń, większość psów bardzo dobrze znosi operację, a korzyści płynące ze swobodnego oddychania przeważają nad ryzykiem związanym z zabiegiem.
Zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc
Aby zminimalizować ryzyko zachłyśnięcia po operacji krtani, właściciel musi wprowadzić nowe zasady karmienia i pojenia psa. Kluczowe jest podawanie pokarmu w formie, która nie ulega łatwemu rozproszeniu w jamie ustnej, co zapobiega przypadkowemu wciągnięciu drobin do dróg oddechowych. Wiele psów po operacji tie-back musi być karmionych z ręki lub z misek umieszczonych na odpowiednim podwyższeniu.
Równie ważne jest monitorowanie sposobu, w jaki pies pije wodę, ponieważ płyny stanowią największe zagrożenie dla płuc. Niektóre psy lepiej radzą sobie z piciem wody z kostek lodu lub z mocno namoczonej karmy, co ogranicza ryzyko gwałtownego zachłyśnięcia. Każdy epizod kaszlu po jedzeniu lub piciu powinien być sygnałem alarmowym, wymagającym konsultacji z lekarzem weterynarii prowadzącym dany przypadek.
Dieta i karmienie psa po operacji krtani
Zaleca się, aby po operacji krtani dieta psa opierała się na pokarmach o konsystencji miękkich kulek lub pasztetów, które łatwo się przełyka. Należy unikać suchej karmy o drobnych, pylących ziarnach, które mogą drażnić drogi oddechowe i wywoływać odruchy kaszlowe. Posiłki powinny być mniejsze, ale podawane częściej, co zmniejsza obciążenie przełyku i ogranicza ryzyko wystąpienia groźnego refluksu żołądkowego.
Właściciele często decydują się na własnoręczne przygotowywanie posiłków, co pozwala na pełną kontrolę nad ich wilgotnością i strukturą. Ważne jest, aby po każdym posiłku pies pozostał w spokojnej pozycji siedzącej lub stojącej przez kilka minut, co wspomaga naturalny transport pokarmu. Odpowiednia dieta pooperacyjna nie tylko chroni płuca, ale również dostarcza niezbędnych składników odżywczych potrzebnych do regeneracji tkanek.
Rokowanie i długość życia psa po diagnozie
Rokowanie dla psów z porażeniem krtani w dużej mierze zależy od stopnia zaawansowania choroby w momencie postawienia diagnozy oraz od ogólnego stanu zdrowia. Psy, które przeszły udaną operację i u których właściciele dbają o profilaktykę zachłystową, mogą cieszyć się dobrą jakością życia przez wiele kolejnych lat. Statystyki pokazują, że operacja tie-back znacząco wydłuża życie psów cierpiących na ten typ paraliżu.
Należy jednak pamiętać, że porażenie krtani u starszych psów często wiąże się z ogólną polineuropatią, która może postępować niezależnie od operacji krtani. Oznacza to, że z czasem u psa mogą pojawić się problemy z poruszaniem się, wynikające ze słabnących nerwów w kończynach. Mimo to, przywrócenie swobodnego oddechu jest kluczowe, gdyż pozwala psu na radosne uczestnictwo w życiu rodziny bez ciągłego strachu przed dusznością.
Opieka nad psem z porażeniem krtani w domu
Życie z psem dotkniętym porażeniem krtani wymaga od opiekuna dużej empatii i wprowadzenia pewnych modyfikacji w codziennej rutynie. Ważne jest regularne monitorowanie częstotliwości oddechów psa podczas snu, co pozwala na wczesne wykrycie ewentualnych problemów z płucami. Należy dbać o niską wilgotność powietrza w pomieszczeniach, ponieważ parne i duszne powietrze utrudnia psu efektywne oddychanie.
Cierpliwość jest niezbędna podczas spacerów, które powinny odbywać się w tempie dostosowanym do aktualnych możliwości i samopoczucia zwierzęcia. Warto również nauczyć się podstawowych zasad pierwszej pomocy, aby wiedzieć, jak zareagować w razie nagłego ataku duszności lub przegrzania organizmu. Pies z porażeniem krtani może wciąż być szczęśliwym towarzyszem, o ile zapewnimy mu bezpieczne i przewidywalne środowisko do życia.
Przyszłość i postępy w medycynie weterynaryjnej
Nauka nieustannie poszukuje nowych metod leczenia porażenia krtani, które byłyby mniej inwazyjne lub dawały mniejszy odsetek powikłań. Prowadzone są badania nad zastosowaniem elektrostymulacji mięśni krtani, co w przyszłości mogłoby zastąpić trwałe chirurgiczne otwarcie głośni. Taka technologia pozwoliłaby na zachowanie naturalnych odruchów ochronnych krtani, co byłoby przełomem w leczeniu tej choroby.
Również postępy w diagnostyce genetycznej dają nadzieję na lepsze zrozumienie dziedzicznych form paraliżu u młodych psów i szansę na eliminację tych wad z hodowli. Nowoczesne protokoły rehabilitacyjne pomagają psom z zespołem GOLPP utrzymać masę mięśniową i sprawność fizyczną przez znacznie dłuższy czas. Dzięki ciągłemu rozwojowi wiedzy, diagnoza porażenia krtani nie musi być wyrokiem, a jedynie nowym etapem w życiu psa i jego opiekuna.
Psychologiczny aspekt choroby dla właściciela
Opieka nad psem cierpiącym na chroniczne duszności jest ogromnym obciążeniem emocjonalnym dla każdego właściciela zwierzęcia domowego. Widok pupila walczącego o każdy oddech budzi lęk i poczucie bezradności, co może prowadzić do silnego stresu u opiekunów. Ważne jest, aby szukać wsparcia u doświadczonych lekarzy weterynarii i rozmawiać z innymi osobami, które przeszły przez podobne doświadczenia.
Zrozumienie, że porażenie krtani to proces chorobowy, a nie błąd właściciela, pomaga w podjęciu racjonalnych decyzji dotyczących leczenia i operacji. Edukacja na temat choroby pozwala oswoić lęk przed niewiadomą i skupić się na poprawie komfortu życia czworonoga. Każdy dzień, w którym pies swobodnie oddycha i cieszy się towarzystwem swojej rodziny, jest wspólnym sukcesem medycyny i troskliwej opieki domowej.
Znaczenie regularnych przeglądów geriatrycznych
Dla właścicieli psów w wieku powyżej siedmiu lat regularne przeglądy geriatryczne w gabinecie weterynaryjnym powinny stać się standardem opieki. Podczas takich wizyt lekarz może wykryć pierwsze, subtelne zmiany w pracy krtani, zanim staną się one zagrożeniem dla życia psa. Wczesna diagnoza pozwala na stopniowe wdrażanie zmian w stylu życia i planowanie ewentualnego zabiegu w optymalnym momencie.
Profilaktyka geriatryczna obejmuje również dbałość o kondycję mięśniową i neurologiczną psa poprzez odpowiednią dietę oraz suplementację wspierającą układ nerwowy. Lekarz może zalecić preparaty zawierające witaminy z grupy B, kwasy omega-3 oraz inne substancje o działaniu neuroprotekcyjnym. Świadome podejście do starości psa pozwala na uniknięcie wielu kryzysowych sytuacji oddechowych i zapewnia mu godną i spokojną jesień życia.
Podsumowanie kluczowych informacji o chorobie
Porażenie krtani u psa to schorzenie wymagające kompleksowego podejścia, łączącego diagnostykę kliniczną, chirurgię oraz specyficzną opiekę domową. Najważniejszym czynnikiem sukcesu w leczeniu jest czujność właściciela i niebagatelizowanie zmian w głosie czy oddechu starego psa. Mimo ryzyka powikłań, współczesna chirurgia weterynaryjna oferuje skuteczne rozwiązania, które przywracają psom radość z aktywnego życia.
Kluczem do długowieczności psa po operacji jest świadoma profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc i ochrona przed ekstremalnymi warunkami pogodowymi. Każdy pies z porażeniem krtani potrzebuje indywidualnego podejścia i zrozumienia jego ograniczeń fizycznych, które wynikają z postępującej degeneracji nerwów. Dzięki współpracy właściciela z lekarzem weterynarii, większość pacjentów może żyć komfortowo przez długi czas, ciesząc się każdym wspólnym dniem.